OIP, Rapport, les conditions de détention en France, La Découverte, 336 pages, 2011, 24€.

Conséquence d'une réorientation de la politique de lutte contre la toxicomanie, la pénalisation accrue de l'usage des drogues favorise une présence massive des publics ayant des conduites addictives en prison, où l'approche sanitaire de réduction des risques ne parvient pas à s'imposer face à celle de la lutte contre les trafics. Dans ce contexte, certaines pratiques dérogatoires aux protocoles de soins - distribution de médicaments de substitution pilés ou sevrage rapide - ont pour double conséquence de favoriser les consommations à risque et de produire une réaction de distanciation vis-à-vis du dispositif de soins.

Mots clés (du chapitre intégral) :

- politique de lutte contre les drogues et les toxicomanies,
- prévalence des conduites addictives, (ci-dessous)
- offre de soins,
- alcoolodépendance,
- traitements de substitution,
- réduction des risques,
- continuité des soins.

« Près d’un tiers des entrants » en prison « sont toxicomanes », relève le plan d’actions stratégiques 2010-2014 du ministère de la Santé sur la prise en charge sanitaire des personnes détenues. Ce constat témoigne de la forte prévalence des conduites addictives parmi la population incarcérée. Mais également de l’absence d’instruments de suivi. Car cette estimation chiffrée est issue de l’étude réalisée en 2003 par la Direction de la recherche, des études et de l’évaluation et des statistiques (DREES). Elle n’a pas été actualisée depuis lors, en dépit de la recommandation formulée en 2004 par l’OFDT : « Dans le domaine de la prise en charge des dépendances en milieu carcéral, l’une des conditions de réussite paraît être » de disposer d’une « meilleure connaissance des besoins » et « du taux de couverture des besoins  ». En 2003, un peu plus de la moitié des personnes arrivant en détention s’avéraient poly-consommatrices d’alcool et de drogues illicites. Une sur trois environ signalait une consommation régulière et prolongée de stupéfiants dans l’année précédant l’incarcération : du cannabis (29,8%), de la cocaïne ou du crack (7,7%), des opiacés (6,5%), des médicaments utilisés de façon détournée (5,4%), du LSD, de l’ecstasy, des colles ou des solvants (4%). Près d’un entrant sur trois (30,9%) admettait une consommation excessive d’alcool, près de quatre sur cinq (77,8%) disaient fumer du tabac au quotidien, et un sur sept (15%) plus de 20 cigarettes par jour. Près d’un entrant sur sept (14,8%) déclarait, en outre, consommer des médicaments psychotropes, et un sur dix (10,5%) se décrivait comme poly-toxicomane.

Des chiffres à relier, selon l’auteur de l’étude, à l’état de la législation sur l’usage de stupéfiants. Mais aussi aux « situations de précarité et d’exclusion auxquelles [cette population] a souvent été confrontée avant l’incarcération ». En l’absence de chiffres actualisés au niveau national, plusieurs données locales confirment la persistance du constat de la DREES. Le rapport d’activité 2007 de la maison d’arrêt de Saint-Brieuc mentionne, par exemple, que 54% des entrants ont été repérés comme dépendants à l’alcool ou ayant une consommation abusive, 40% comme ayant un usage problématique de substances illicites, et 60% comme fumeurs. Des proportions similaires ont été repérées la même année parmi les entrants à la maison d’arrêt de Tours : 42% sont dépendants à l’alcool, 37,5% aux stupéfiants, 6,20% aux opiacés, 3% à la cocaïne, 1,3% aux amphétamines, 27% au cannabis, note le rapport de la commission de surveillance de l’établissement.

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Une nouvelle étude (ANRS-Pri2De), publiée vendredi 27 mai, fait un état des lieux des mesures de réduction des risques (RdR) liés à l’usage de drogue dans les prisons françaises. Cet état des lieux montre que la France se situe bien en-deçà du standard minimal de l’OMS, alors que les prévalences de l’hépatite C et du VIH sont anormalement élevées, et les consommations de drogues avérées.

Cette étude vient appuyer l’expertise collective de l’Inserm de 2010, qui recommande la mise en place d’une véritable politique de réduction des risques en milieu carcéral, et l’avis du Conseil National du Sida, demandant la mise en place d’échange de seringues en prison.

L’accès aux droits
Depuis 1994, la loi française, en conformité avec les principes internationaux, a sacralisé le principe d’équivalence de prise en charge médicale entre prison et milieu libre, réaffirmé dans la loi pénitentiaire de 2009. La prison est une mesure de privation de liberté d’aller et venir, elle n’a pas vocation à porter atteinte au droit à la santé. Pourtant, parmi le panel de mesures de RdR, en particulier celles liées à l’usage de drogues, quasiment aucune n’est mise en place en prison. L’absence de préparation à la sortie de prison et de prise en charge médico-sociale des sortantEs de prison renforcée par une surpopulation carcérale croissante augmente encore la vulnérabilité de la population carcérale quant aux risques infectieux.

L’accès aux seringues et au matériel de réduction des risques
L’étude Coquelicot (2006) montrait que des pratiques à risques infectieux persistent en détention. 12 % des usagers de drogues incarcérés, au moins une fois dans leur parcours, ont pratiqué l’injection en détention et 1 sur 3 a partagé son matériel d’injection, source de contaminations VIH et VHC. L’étude Pri2DE, montrent que 32% des médecins chefs UCSA (Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires, constituant le service médical de la prison ; ces unités sont placées depuis 1994 sous la responsabilité du Ministère de la Santé) ont soigné des abcès potentiellement associés à l’injection. Mais la France, contrairement à 12 pays d’Europe de l’Est ou de l’Ouest, se refuse pourtant à expérimenter une mise à disposition de seringues. La seule mesure concernant l’injection reste la distribution d’eau de javel. Bien utilisée, elle peut être efficace pour le VIH, mais pas pour le VHC. Mais l’information sur l’utilité de l’eau de Javel comme outil de réduction des Risques n’est considérée comme présente et intelligible que dans 23% des établissements et sa distribution fréquemment non conforme aux préconisations. D’autres mesures de RdR qui ont su faire leurs preuves en milieu libre peinent à entrer en prison. Ainsi, les « Roule ta paille » (carnet de post-it pour rouler sa paille et ne pas la partager) sont autorisées dans de rares établissements pénitentiaires. Leur accès dépend du bon vouloir de la direction et du niveau de formation du médecin chef UCSA en matière de RdR.

L’accès à l’information
En prison, l’information à destination des personnes incarcérées concernant les risques infectieux liés à l’usage de drogues est partielle. Il existe par exemple un déficit d’information concernant les Traitements Post-Exposition (TPE) malgré le signalement d’accidents d’exposition au sang. Ce manque est renforcé par la difficulté pour les intervenants extérieurs de pénétrer en prison afin d’y assurer un minimum de prévention et de réduction des risques et de suivi des personnes incarcérées.

L’accès aux soins
Si la proposition de dépistage du VIH et du VHC est quasi systématique à l’entrée en détention, elle n’est généralement pas renouvelée lors de l’incarcération. De plus, en ce qui concerne la prise en charge des usages de drogues, les personnels soignants sont peu formés. Depuis quelques années, la prescription de traitement de substitution aux opiacées (TSO) en prison s’est généralisée, mais de gros dysfonctionnements persistent : un nombre élevé d’établissements n’initient jamais de traitement par méthadone (22%) ou buprénorphine (23%), parfois les deux (8%). La buprénorphine est parfois remise aux usagers de drogues pilée, ou diluée dans de l’eau, ce qui est contraire aux recommandations et altère probablement son efficacité. Il manque en prison en France une politique globale et structurée de réduction des risques infectieux liés à l’usage de drogues. Au niveau politique, les pratiques à risques et les contaminations en prison sont niées.

Le Réseau Français de Réduction des Risques et les signataires demandent l’application des mesures recommandées par l’expertise collective INSERM. : - Le principe d’équivalence d’accès aux soins et à la réduction des risques entre prison et milieu libre, - La mise en place d’études sur l’incidence des hépatites et du VIH en Prison, - L’intervention d’équipes de RDR dans tous les lieux de détention, - Une formation à la réduction des risques pour tout les personnels soignants, - La mise en place de programme d’échanges de seringues en prison.

Paris, le 17 novembre 2005

Dispensation de Subutex® à la maison d’arrêt de Reims (51) : l’avis des autorités sanitaires reste lettre morte

La section française de l’Observatoire international des prisons informe des faits suivants :

Dans un avis du 14 septembre 2005, l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) vient de rappeler que le Subutex®, « indiqué dans le traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés, dans le cadre d’une thérapeutique globale de prise en charge médicale, sociale et psychologique », ne doit être administré que par voie sublinguale, « seule voie efficace et bien tolérée pour la prise de ce médicament ».

Depuis le 10 janvier 2004, au motif de lutter contre le trafic de Subutex® au sein de la maison d’arrêt de Reims, l’UCSA (unité de consultation et de soins ambulatoires) a mis en place une dispensation sous forme pilée de ce traitement de substitution prévu en administration sublinguale (à laisser fondre sous la langue).

rapport 2005 : les conditions de détention en France - Chapitre Addictions OIP/La découverte, 2005, 288p.

Extrait

Confrontés à un public davantage touché par les conduites d'addiction que le reste de la population, les services pénitentiaires et sanitaires peinent à assurer une offre de soins satisfaisante. Dans un contexte où les pratiques professionnelles sont systématiquement subordonnées aux impératifs de sécurité, les détenus ne peuvent se prévaloir d'une égalité de traitement. De par ces carences, loin de constituer une opportunité de prise en charge médicale, l'emprisonnement pour les usagers de drogues accroît finalement leur vulnérabilité sociale.

Contexte
Engagée en 2000, la « stratégie sur les drogues » de l'Union européenne supposait que la France « s'engage formellement » d'ici 2004 « à offrir aux détenus des possibilités de soins médicaux comparables à celles offertes hors de la prison ». Pour concrétiser cette exigence communautaire, une note interministérielle a redéfini, le 9 août 2001, les orientations relatives à la prise en charge des personnes incarcérées ayant des problèmes d'addiction. Cinq axes principaux ont été dessinés : le repérage systématique de situations d'abus ou de dépendance de produits psychoactifs, la proposition d'une prise en charge adaptée à chaque détenu, le renforcement de la prévention des risques, la préparation à la sortie et la proposition d'aménagements de peine. En décembre 2004, dressant le bilan de l'application de cette note, l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) a constaté que ces engagements étaient restés, pour une large part, sans suite. « Le principe de continuité de soins entre milieu carcéral et milieu libre n'est pas encore acquis dans l'ensemble des établissements pénitentiaires », a conclu l'organisme de référence à l'issue d'une enquête qui a concerné 157 sites. Reconnaissant qu'une « réflexion » avait été engagée dans une grande partie d'entre eux, il a relevé que « la formalisation d'un protocole de prise en charge des détenus présentant un problème d'abus ou de dépendance », visant à améliorer la coordination des intervenants, « n'était pas encore pleinement réalisé à la fin de l'été 2003 ». La prise en charge sanitaire et sociale des personnes présentant une dépendance aux produits licites ou illicites ou ayant une consommation abusive rencontre, en effet, encore de nombreux obstacles. Le repérage des situations de dépendance est loin d'être pratiqué systématiquement et bien que 86 % des établissements soient en mesure de prescrire des consultations spécialisées en toxicomanie, l'OFDT déplore l'« articulation insuffisante des services intervenants et de persistantes difficultés pour généraliser l'accès à la substitution ». Conscients de ces déficiences, les ministères de la Santé et de la Justice ont été contraints, en avril 2004, de réaffirmer la nécessité de mettre en œuvre les « orientations » de la note de 2001, dans un Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues.

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